2.1 MENSELIJKE FACTOREN

De mens wil vliegen als een vogel, maar ons lichaam is niet gebouwd om te vliegen. Wij presteren het beste bij de normale zwaartekracht en omstandigheden die in de buurt van de standaard atmosfeer liggen. Bij het vliegen krijgen we te maken met grote afwijkingen in zwaartekracht, luchtdruk, temperatuur en snelheid. Daar is ons lichaam niet aan gewend. Een zweefvlieger hoort te weten wat zijn lichaam kan en welke beperkingen het ondergaat bij het vliegen.

In deze paragraaf gaan we kijken naar:

  • Menselijke factoren bij vliegtuigongelukken
  • Afname aantal vliegongelukken.

Menselijke factoren bij vliegtuigongelukken
Om de noodzaak van het vak human performance aan te geven kijken we eerst even naar de statistieken van luchtvaartongelukken en daarna naar die van zweefvliegongelukken.

Afbeelding en bron: FAA-humanfactors

Historisch gezien is 20% van alle ongelukken te wijten aan een technische fout en 80% aan een menselijke vergissing.

Hieronder zie je de resultaten van een onderzoek naar 589 dodelijke ongelukken in de grote luchtvaart in de periode 1980 - 1996. In 88% van de ongelukken was de oorzaak een menselijke vergissing.

(bron: http://www.caa.co.uk/docs/33/CAP681.PDF)

Bij zweefvliegen was van het jaar 2000 t/m 2018 92% van de incidenten het gevolg van een menselijke fout.

Bron: Incident-analyse CIV 2000 tm 2018

Meer dan 80% van alle ongelukken in de luchtvaart is te wijten aan menselijke fouten. Sinds 1970 wordt er studie verricht naar de menselijke factoren. Mede door cursussen in human performance and limitations neemt wereldwijd het aantal ongelukken in de grote luchtvaart sterk af. Daarom is training in human performance & limitations een verplicht onderdeel van EASA.

Afname aantal vliegongelukken
In de westerse wereld (Europa, Noord-Amerika en Australië) verongelukt gemiddeld 1 vliegtuig per 1,6 miljoen vluchten. In de landen die zijn aangesloten bij de EASA (European Aviation Safety Agency) was die kans in 2005 kleiner dan één op de vier miljoen vluchten. Ook wereldwijd is er een sterke afname te zien van het aantal vliegongelukken.

Bron: https://aviation-safety.net/statistics/ Klik op de afbeelding voor een grotere afbeelding.

Zweefvliegongelukken.

Hieronder zie je een overzicht van de zweefvliegongelukken in Nederland, per tien jaar over de periode 1960 t/m 2019.

jaar

  licht

ernstig

dodelijk

starts

1960-'70

31

16

4

873991

1970-'80

36

19

5

1349739

1980-'90

22

17

14

1364991

1990 t/m1999

19

7

5

1310118

2000t/m 2009

20 

12 

 9

1226548 

2010 t/m 2019 13 10 4 1002000

totaal

141

74 41 7127387
 

1,98

1,03

0,57

per 100.000

 

Bron: 1960 t/m 1995; Boek: Veilig Zweefvliegen KNVvL-Afdeling Zweefvliegen.

Bron: 1996 t/m 2019 Commissie Instructie en Veiligheid van de KNVvL-Afdeling Zweefvliegen. 

In tegenstelling tot de grote luchtvaart (zwaarder dan 5,7 ton) is bij het zweefvliegen in Nederland niet zo'n opvallende daling van het aantal ongelukken te zien. Ongeveer één op 160.000 zweefvliegvluchten loopt fataal af. In 2009 is het vak human factors voor het zweefvliegbewijs ingevoerd. Het doel van dit vak is om het zweefvliegen veiliger te maken. Dat moet resulteren in minder zweefvliegongelukken.

Hoe veilig is zweefvliegen vergeleken met, fietsen, autorijden of een vlucht in een passagiersvliegtuig? Er is een kans van 1 op de miljoen dat je omkomt bij een vlucht van 5 uren met een passagiersvliegtuig. Voor autorijden en wandelen geldt een kans van 1 op de miljoen per 30 minuten en voor fietsen een kans van 1 op de miljoen per 5 minuten (bron: Human Performance & Limitations Aviation Training Systems Nordian H.1 blz. 1-1).

Ik heb die cijfers omgerekend naar een uur en dat levert de volgende tabel op. 

Er is een kans op een ongeluk    
van 1 op  5 miljoen voor 1 uur vliegen met een vliegtuig > 5,7 ton
van 1 op  500.000 voor 1 uur auto rijden of wandelen
van 1 op  80.000 voor 1 uur fietsen
van 1 op  50.000 voor 1 uur zweefvliegen 

 

Bij zweefvliegen ben ik uitgegaan van 1 dodelijk ongeluk in Nederland op 160.000 starts. Er zijn ongeveer 4000 zweefvliegers en die maken per jaar ongeveer 120.000 starts. De gemiddelde vluchtduur in Nederland is ±20 minuten. 

Een schip op het strand is een baken in zee, is een bekende uitdrukking. Een  mens leert van zijn eigen en van andermans fouten. Het aantal ongelukken in de grote luchtvaart neemt jaarlijks af. Bepaalde regio's zoals Europa en Noord-Amerika hebben de laagste ongevallencijfers. Daar kunnen lessen uit getrokken worden. Het vak menselijke prestaties en beperkingen probeert bewustwording te creëren. Een zweefvlieger moet weten wat hij kan en waar z'n beperkingen liggen.

Hier volgt een onderverdeling van de zweefvliegongevallen naar de fase van de vlucht: 

   20 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 totaal
                                             
taxiën   1  0 0
start   5 3 0 5 3 2 4 5 2 3 2 2 2 6 6 5 3 71
vlucht   5 1 1 0 2 1 2 1 0 1 1 1 4 6 3 0 40
landing   11 19  16 6 5 9 5 9 7 7 11 3 9 6 7 10 8 4 163
buitenlanding 11 2 2 4 5 4 4 2 4 5 2 4 1 1 1 1 69
totaal   17  21  39  35 10 13 16 14 19 18 12 18 11 15 13 18 23 17  12 8 349

  Overzicht periode 2000 t/m 2019 Bron: Database CIV 2019

In de periode 2000 t/m 2019 vond 67% procent van de zweefvliegongevallen in Nederland vindt plaats bij een landing of een buitenlanding. Er waren 13 dodelijke ongevallen. Tijdens de start 4, bij de vrije vlucht 7 en bij de landing 2. 

Uit een Duits onderzoek over 3168 zweefvliegongevallen over de periode 1973 - 1985 blijkt het volgende:

    Duitsland alle ongelukken Nederland alle ongelukken    Duitsland dodelijke ongelukken Nederland dodelijke ongevallen 
startfase   16.6%  20%   19,20%  31%
vrije-vluchtfase 9.2%  12%    45,90%  54%
landingsfase 70.6%  67%   26,30%  15%
niet vastgesteld 3.6%     8.6%  

 

Wanneer je alle zweefvliegongelukken in Duitsland bekijkt naar de fase van de vlucht, dan komen de cijfers behoorlijk overeen met de Nederlandse. De meeste ongelukken (± 70%) gebeuren bij de landing en bijna de helft van alle dodelijke ongelukken ontstaat in de vrije-vluchtfase. Ga je verder kijken wat daar de grootste oorzaken van zijn, dan blijkt dat de helft het gevolg was van botsingen tijdens het thermieken of tijdens het hellingvliegen en dat de andere helft kwam door het onbestuurbaar raken van het vliegtuig, vooral door overtrekken. 

ongevallen2000 2022

Overzicht aantal letsels periode 2000 t/m 2022 Bron: Incident-analyse CIZ 2022

 .

schades2000 2022

Overzicht schades periode 2000 t/m 2022 Bron: Incident-analyse CIZ 2022

Lessen die je hier uit kunt trekken:

  1. Checks zijn belangrijk, neem er de tijd voor. Doe ze hardop en bewust.
  2. Vliegen of vallen! Leer je aan om continu voldoende snelheid te houden. 
  3. Zien en gezien worden, daar gaat het om! Uitkijken is een must. Flarm verkleint het botsingsgevaar. Zorg voor een schone kap en schone bril 
  4. Nooit alles of niets! Zorg altijd voor meer dan één alternatief. Hanteer ruime marges bij finalglides en finishes. 
  5. Houd je aan de regels voor het vliegen in de thermiek en verlaat de bel wanneer anderen zich daar niet aan houden. Spreek na de vlucht de ander aan op gevaarlijk vlieggedrag.
  6. Beoefen elke vlucht het doellanden en ga niet overland als het doellanden met dat type vliegtuig nog niet beheerst wordt.
  7. Pas bewust de snelheid in de landing aan i.v.m. eventuele turbulentie en harde wind. Noem bij de checks op downwind: 'Wind cross, extra landingssnelheid nodig op final', of 'Geen extra landingssnelheid nodig'. 
  8. Maak nooit steile of schuivende bochten op lage hoogte!

Recente vliegervaring
Uit de statistieken blijkt dat zweefvliegen niet helemaal zonder risico is. Hoe veilig zweefvliegen is, hangt voor een groot deel van de zweefvlieger zelf af. Wie verstandig omgaat met het zweefvliegtuig, goed uitkijkt, zich aan de regels houdt en ruim binnen de marges blijft, die loopt een heel gering risico. Nederland is binnen Europa het land met verhoudingsgewijs een laag aantal zweefvliegongelukken. Het ontbreken van bergen en veel aandacht voor veilig zweefvliegen hebben daar ongetwijfeld aan bijgedragen. Veilig vliegen heb je voor een groot deel zelf in de hand.  

Baer Selen:

"Een topzweefvlieger is een zweefvlieger met topkwaliteiten, die hij gebruikt om nooit in omstandigheden te komen waarin zijn topkwaliteiten vereist zouden kunnen zijn". 

 

Veilig zweefvliegen is in sterke mate afhankelijk van de clubcultuur. Een gezonde club ziet  gevaarlijk vlieggedrag niet door de vingers en een veilige club houdt zich aan de afgesproken veiligheidsregels.  

Met de hieronder afgebeelde trainingsbarometer kun je de recente vliegervaring bepalen. Door het punt te bepalen dat correspondeert met het aantal starts en het aantal uren dat je in de laatste 6 maanden gemaakt hebt, kun je zien in welk gebied jouw ervaring zit.

De trainingsbarometer Je kunt de trainingsbarometer ook online doen. Zie:https://trainingsbarometer.com/trainingsbarometer  Wanneer je het aantal starts en uren invult, dan kun je zien hoe goed je recente vliegervaring is. 

trainingsbarometer

Recente ervaring verhoogt het nemen van snelle en juiste beslissingen in onverwachte omstandigheden. Wie weinig vliegt of een hele tijd niet gevlogen heeft, heeft een lage vliegstandaard. Wanneer je in het voorjaar, na een lange winterstop, weer begint te vliegen zul je merken dat pas na enige tientallen starts het oude vliegniveau weer helemaal terug is. Maak na een periode van 3 maanden niet vliegen eerst een checkstart.  

Bij veel clubs geldt dat solisten na een aantal starts weer een checkstart met een instructeur maken. De instructeur kijkt dan of je veilig vliegt en krijgt tegelijk een idee hoever je met je vliegopleiding gevorderd bent.

Pas je vliegen aan bij je vliegstandaard. Wanneer je hoort en ziet dat het door harde wind en turbulentie 'bumpy' in de landing is en je weet dat je vliegstandaard niet op peil is, maak dan eerst een checkstart. Ga pas overland wanneer je trainingsbarometer aangeeft dat je recente vliegervaring in orde is.

Uit deze Duitse grafiek is duidelijk te zien dat de meeste ongelukken veroorzaakt zijn door vliegers met weinig recente vliegervaring.

Bron: Flugsicherheitsmitteilungen 1/92. Analyse van alle zweefvliegongelukken in Duitsland van de laatste 15 jaar. Bij elk ongeluk werd gekeken naar het aantal starts van de vlieger in de laatste 90 dagen.

Risico inschatting

Om de kans op ongelukken heel laag te houden, moet je naar meer dingen kijken dan alleen de recente vliegervaring en de I'M SAFE-chek (zie: 2.2.5 Vliegen en gezondheid). Maak voor de vlucht een risico inschatting. Vul deze lijst in en bepaal of je veilig aan jouw geplande overland vlucht kunt beginnen. Misschien blijkt hier uit dat je je plannen voor een overland beter kunt aanpassen naar een lokaal vluchtje, dan wel een vlucht in de tweezitter met een instructeur.

Slaap 1. Goed geslapen   0    
  2. Geen 8 uur geslapen   2  
  3. Slecht geslapen      4
Hoe voel je je 1. Ik voel me prima 0    
  2. Ik voel me niet geweldig   2  
  3. Ik voel me niet ziek maar ook niet echt helemaal fit       4
Het weer 1. Prima, rustig zweefvliegweer  0    
  2. Turbulent weer en/of behoorlijke crosswind    2  
  3. Zicht, bewolking of wind (crosswind) zijn net binnen de grenzen      4
Verloop van de dag 1 Prima, alles loopt op rolletjes 0    
  2. Het loopt niet echt lekker.   2  
  3. Ik vergeet dingen, moet me haasten, enzovoort.      4
Soort vlucht 1. gewoon korte vlucht op de club 0    
  2. overland met een kist waar ik ervaring op heb   2  
  3. overland met een kist waar ik nog weinig ervaring mee heb      4
Recente ervaring 1. groene gebied 0    
  2. gele gebied   2  
  3. rode gebied      4
totaal        

Tel je totale score op. Hoe hoger de totale score, hoe meer risico je neemt.

Opmerking: Deze checklist van PHAK (zie literatuur, Pilot's Handbook of Aeronautical Knowledge Chapter 17) heb ik aangepast voor het zweefvliegen. De puntenverdeling is dus subjectief en discutabel.   

Samenvatting:

  • Houd je aan de I'M SAFE-checklist. 
  • Zorg voor voldoende recente vliegervaring
  • Bepaal aan de hand van een risico-invullijst of je een tweezittervlucht met een instructeur, een lokale vlucht of een overlandvlucht kunt gaan maken.

Fliegerdenkmal op de Wasserküppe

Duitsland heeft op de Wasserküppe een monument voor de omgekomen zweefvliegers. Zo'n monument met namen zegt mij meer dan een grafiek met getallen. Ik ken de grote namen van Otto Liliental en Wolf Hirth waarop het monument van toepassing is. Helaas kan ik er ook namen aan toevoegen van mensen die ik goed gekend heb. Eén zweefvliegongeluk staat op mijn netvlies gebrand:

Het is 29 juli 2002. De FAC is met zomerkamp op zweefvliegveld Lüsse in Duitsland. Bijna elke dag schitterend mooi weer. Op 28 juli maak ik een vlucht van 450 km en op 30 juli één van 400 km. Die beide vluchten ben ik alweer voor een deel vergeten, maar de gebeurtenissen op 29 juli vergeet ik nooit weer. Lüsse is een groot veld en we vliegen daar met meerdere clubs op verschillende startplaatsen. Ik zie die dag twee dingen die ik nog nooit eerder gezien heb en ook nooit weer hoop te zien. Na een vlucht met een DBO-er loop ik terug naar de startplaats. Gewoontegetrouw scan ik, tijdens het teruglopen naar de startplaats, het luchtruim om te zien waar de solisten zitten. Niet ver van het veld draaien een paar van onze zweefvliegtuigen met anderen in een bel. Plotseling maakt een Duits zweefvliegtuig tijdens het draaien in de thermiek een ongewilde vrille. Hij valt zo'n 100 m. Hij raakt niemand en alles loopt goed af. Tijdens de  briefing voor de volgende vlucht zie ik dicht bij ons het loskomen van een thermiekbel met ronddraaiende stukjes gras, hooi en stof. Een omgekeerde draaikolk. Terwijl ik weer verder ga met de briefing stoot de DBO-er mij aan en roept: Kijk...! Ik zie op de andere startplaats een Duitser van een hoogte van 40 meter met de neus recht naar beneden vallen. 

Nooit weer vergeet ik de klap..., de stilte erna.... en het gezicht van de man. Hij startte veel te steil, had misschien last van de loskomende thermiekbel, viel over een vleugel weg en was op slag dood. Wat moeten we doen om zulke ongelukken te voorkomen?

 

Dirk Corporaal, laatste update 2023